기부식품제공사업 이용신청서(개인)
성명		주민등록번호
연 락 처		이메일
이용자 구 분	□ 긴급지원대상자 □ 차상위계층 □ 기초생활보장수급 탈락자 □ 기초생활보장수급자 □ 저소득층 □ 기타( )	이용자특성	□ 결식아동 □ 다문화가정 □ 독거어르신 □ 소년․소녀가정 □ 외국인노동자 □ 재가장애인 □ 저소득가정 □ 조손가정 □ 한부모가정 □ 부부중심가구 □ 청장년1인가구 □ 미혼모부가구 □ 노인부부가구 □ 새터민 가구 □ 공동체 가구 □ 기타
가족관계	동거가족( )명, 관계( )
주거형태	□ 자택 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타( )
가정형편
관련 증빙자료	※ 이용신청서 작성 시 관련 증빙서류 (의료급여증 또는 긴급지원에 관한 정황증빙 등) 첨부
본인은 기부식품 제공사업자(푸드뱅크, 푸드마켓)로 부터 제공받은 기부식품 또는 물품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품을 유통기한 내 소비할 것을 서약하며, 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
기부식품 제공사업장(남구기초푸드뱅크) 귀중

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년      월      일

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