기부식품등 제공사업 이용신청서(시설·단체)
단체(시설)명			대 표 자 명
사업자번호
주 소
담 당 자 명	(직책) (성명)
연 락 처			이 메 일
사 업 유 형	이용시설	□ 종합사회복지관 □ 노인종합복지관 □ 장애인종합복지관 □ 기타이용시설
	생활시설	□ 노인복지시설 □ 장애인복지시설 □ 아동복지·보육시설 □ 여성복지시설 □ 노숙인복지시설 □ 기타생활시설
이 용 횟 수	□ 정기 □ 비정기 - 주( )회 - 월( )회			이 용 프 로 그 램 및 이용인원		• 프로그램명( ) • 이용규모( )명
선 호 품 목	□ 주식류(쌀, 라면 등) □ 부식류(김치, 반찬류) □ 간식류(음료수, 과자류) □ 재료(식용류, 장류) □ 생활용품(세제류 등 위생용품 등)
기부식품 등 이 용 목 적
관 련 증 빙 자 료	고유번호증, 사업자등록증, 비영리민간단체등록증 사본 1부 제출
본인은 기부식품등 제공사업자(푸드뱅크. 푸드마켓)로부터 제공받은 기부식품 또는 기부생활용품을 판매하지 않으며, 제공받은 기부식품 및 생활용품을 유통기한 내 소비할 것을 서약하며, 이와 같은 사항을 위반한 경우 모든 책임은 본인에게 있음을 인정합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
기부식품등 제공사업장(남구기초푸드뱅크) 귀하